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중증 우울증 환자 약제비 지원 신청서

환자

일반사항

성    명

(□ 남, □ 여)

생년월일

주    소

휴 대 폰

전화번호

신청기관

일반사항

의료기관

담당의사

첨부 서류

(최초 신청시)

➀ 지원 신청서

1부.

➁ 병원 진단서

1부.

➂ 건강보험증 사본 또는 건강보험 자격 확인서

1부.

➃ 연간(2021년) 건강 · 장기요양 보험료 납부확인서

1부.

➄ 진료비계산서·영수증

1부.

➅ 진료비세부산정내역서

1부.

➆ 환자 본인 명의로 된 통장사본

1부.

재 신청시

⑤ 진료비계산서·영수증

1부.

⑥ 진료비세부산정내역서

1부.

<주의 및 참고사항>

1) 본 신청서는 첨부 서류와 함께  ‘우편’ 또는 ‘이메일’ 로 제출하여 주시기 바랍니다.

2) 주소: 서울특별시 중구 남대문로 10길9 경기빌딩 1201호

한국의료지원재단 중증 우울증 환자 약제비 지원 사업 담당자 앞 (우: 04540 )

3) 접수일로부터 14일 이내에 지원여부를  알려드리며. 지급은 특별한 사유가 없는 한 접수일 기준으로

30일 이내에 지급 됩니다. (단 지급사정에 따라 약제비 송금이 지연 될 수 있습니다.)

4) 첨부서류는 하나도 빠짐없이 구비되어야만 접수 완료가 되며, 작성한 내용이 사실과 다르거나 서류가

미비된 경우에는 지원이 취소될 수 있습니다.

※ 개인정보의 수집, 이용 및 제3자 제공에 대한 동의거부의 권리

귀하는 위와 같은 개인정보 수집, 이용 및 제 3자 제공에 대한 동의 여부를 자유롭게 결정하실 수 있습니다.

다만, 이에 대해 동의하지 않을 경우에는 약제 지원 신청이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

▶ 한국의료지원재단의 일반 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에

□ 일반 개인정보의 수집 및 이용에 동의함      □ 동의하지 않음

□ 민감 정보의 수집 및 이용에 동의함          □ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 상세히 읽어 보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.
20	년	월 일
* 지원 대상자 :		(서명 또는 인)
※ 상기 내용은 개인정보 보호에 관한 법률에 의거하여 보호되며, 영리 목적으로 이용되지 않습니다.

한국의료지원재단 이사장 귀하

신 청 서  접 수

지 원 결 정

접수일

접수자

20   .   .   .

가 / 부